Durerea pelvina cronica
Durerea pelvină cronică este definită ca durerea pelvină continuă sau intermitentă care durează mai mult de 6 luni. Durerea pelvină cronică nu prezintă simptome caracteristice pentru tractul genital sau urinar.
Cele mai importante cauze neginecologice ale durerii cronice pelvine şi care trebuie de la început diferenţiate de cauzele ginecologice, sunt:
- sindromul colonului iritabil
- cistita interstiţială
- sindromul miofascial al planşeului pelvin
- afecţiuni ale peretelui abdominal
Cele mai importante cauze ginecologice ale durerii cronice pelvine sunt:
1. dispareunia (durerea la contactul sexual)
2. aderenţele
3. boala inflamatorie pelvină cronică (BIP cronică)
4. sindromul ovarului restant
5. sindromul uretral
6. sindromul posthisterectomie
7. durerea idiopatică (durerea fără cauză)
Dispareunia reprezintă durerea la contactul sexual. Dispareunia este o cauză principală a durerii pelvine cronice. Pacientele cu dispareunie profundă, internă, au sentimentul unei coliziuni interne în timpul actului sexual. Dispareunia poate fi cauzată de o afecţiune pelvină, cele mai frecvente cauze de dispareunie fiind:
- endometrioza
- aderenţele pelvine (dupa o inflamatie sau dupa o operatie)
- sindromul de relaxare pelvină (consecutiv naşterilor sau datorită vârstei)
- malpoziţia uterului (ex uterul retrovers)
- patologia anexială (ex anexita, chist de ovar)
- prolapsul genital
- fibromul uterin
- cistita interstiţială
- sindromul colonului iritabil
Aderenţele pelvine reprezintă ţesut cicatricial fibros format între organele pelvine după o operaţie cezariană, un curetaj uterin, o laparoscopie sau altă intervenţie chirurgicală, sau după o boală inflamatorie pelvină (BIP, anexită) sau un traumatism. Aderenţele peritoneale şi aderenţele subţiri, laxe, care permit mobilizarea între doua structuri, sunt mai dureroase decât aderenţele groase, fixate, care produc mai puţină durere. Durerea provocată de aderenţe este neregulată, aciclică, şi nu se însoţeşte de sângerare vaginală. Aderenţele pelvine pot cauza dispareunie (durere la contactul sexual) şi constipaţie intermitentă. Tratamentul aderenţelor pelvine este chirurgical şi constă în adezioliză (secţionarea aderenţelor), dar indicaţia pentru această intervenţie trebuie luată în cunoştinţă de cauză, realistic. Este recomandat consultul multidisciplinar (în alte specialităţi) înainte de a lua decizia acestei intervenţii operatorii. Durerea pelvină datorată aderenţelor dispare după intervenţia chirurgicală doar în maxim 75 % din cazuri.
Boala inflamatorie pelvină cronică (BIP cronică) provoacă durere pelvină cronică datorită infecţiei cronice gonococice sau chlamydiene sau datorită aderenţelor postinflamatorii dezvoltate în pelvis. Boala inflamatorie pelvină cronică (BIP cronică) se poate manifesta clinic cu febră, iar laparoscopia şi culturile preluate intraoperator din lichidul peritoneal confirmă diagnosticul în majoritatea cazurilor. Se recomandă începerea unui tratament antibiotic empiric înainte de efectuarea laparoscopiei; acest tratament se ajustează în urma obţinerii rezultatelor investigaţiilor de laborator (postoperator).
Sindromul ovarului restant reprezintă un sindrom dezvoltat în urma intervenţiei chirurgicale de histerectomie totală (extirparea uterului) şi anexectomie bilaterală (extirparea trompelor uterine şi ovarelor), când în pelvis pot persista reziduuri de ţesut ovarian. Aceste reziduuri de ţesut ovarian pot suferi transformări chistice, care pot provoca durere. Diagnosticul sindromului de ovar restant poate fi eventual stabilit echografic (nu obligatoriu). Opţiunile terapeutice în cazul sindromului de ovar restant sunt reprezentate de supresia hormonală cu Danazol, pilule anticoncepţionale, progestine sau terapia cu agonişti GnRH. Laparoscopia este de multe ori fără succes datorită densităţii aderenţelor. Laparotomia (interventia chirurgicala pe abdomen deschis) este intervenţia chirurgicală de elecţie pentru extirparea ţesutului restant, însă de multe ori identificarea ţesutului ovarian restant este o provocare pentru chirurg.
Sindromul uretral se prezintă cu tabloul clinic clasic al infecţiei urinare, dar culturile din urină (urocultura) sunt negative pentru vreo infecţie. Simptomele sindromului uretral includ micţiuni frecvente, imperioase şi presiune vezicală (durere), în absenţa nicturiei (micţiuni nocturne). Examenul clinic constată o vezică urinară sensibilă (dureroasă), dură. Evoluţia sindromului uretral este intermitentă, cu exacerbări şi remisiuni. Tratamentul sindromului uretral trebuie individualizat. Pacientele cu piurie sterilă (urina cu puroi steril) răspund bine la un tratament de 2-3 săptămâni cu antibiotic (doxiciclină sau eritromicină). Femeile în menopauză beneficiază de terapie estrogenică locală. In cazurile rezistente la tratament se poate încerca dilataţia uretrală şi biofeedback-ul. Cauzele sindromului uretral includ:
- infecţia cu chlamydia trachomatis
- infecţia cu mycoplasma pneumoniae
- infecţia cu virusul herpes simplex (herpesul genital)
- traumatismul uretral
- atrofia uretrală (în menopauză)
- stenoza uretrală
- obstrucţia funcţională a uretrei
- inflamaţia glandelor parauretrale (este considerată o cauză frecventă)
Sindromul posthisterectomie reprezintă durerea pelvină cronică care se instalează după efectuarea operaţiei de histerectomie totală (extirparea uterului). Durerea este provocată de modificările de la nivelul cicatricii bontului vaginal rămas după histerectomie. Uneori, rezecţia suplimentară a unei porţiuni din bontul vaginal poate ameliora durerea pelvină cronică.
Durerea pelvină cronică idiopatică reprezintă durerea pelvină care persistă în absenţa unei cauze organice (în absenţa vreunei boli). Metodele noi de tratament de stimulare percutanată a nervului tibial dau rezultate bune.
Sindromul colonului iritabil reprezintă una din afecţiunile funcţionale cele mai frecvente. Sindromul colonului iritabil este definit ca un disconfort sau o durere în momentul defecaţiei, sau ca o modificare a tranzitului intestinal (sau tranzit intestinal anormal). Aproximativ 60 % din pacientele cu durere pelvină cronică pot suferi de sindromul colonului iritabil ca diagnostic primar sau secundar.
Cistita interstiţială reprezintă o afecţiune a vezicii urinare, manifestată clinic prin durere la nivelul vezicii urinare sau micţiuni imperioase. La nivelul vezicii urinare se evidenţiază ulceraţii sau glomerulaţii (mici puncte de sângerare pe suprafaţa vezicii urinare). Au fost sugerate 2 mecanisme cauzale pentru cistita interstiţială, importante pentru alegerea terapiei:
1. varianta clasică ulcerativă are natură inflamatorie
2. varianta neulcerativă are natură neuropatică
Sindromul miofascial al planşeului pelvin constituie aproximativ 15 % din cazurile de durere pelvină cronică. Sindromul miofascial pelvin este cauzat de puncte de hiperiritabilitate situate la nivelul fasciculelor musculare de la nivelul pelvisului (peretele lateral al pelvisului sau planşeul pelvin). Tratamentul sindromului miofascial pelvin include:
- analgezia prin hiperstimulare (stretching, spray-uri reci)
- injecţii anestezice locale
- acupunctura
Histerectomia în durerea pelvină cronică nu pare să reprezinte soluţia de succes atunci când este indicată strict pentru durerea pelvină. Dacă durerea pelvină persită de peste 6 luni, nu răpunde la analgetice şi cauzează mult disconfort, atunci histerectomia poate fi considerată o opţiune de tratament, dar numai după consilierea riguroasă asupra faptului că durerea poate persista şi după operaţie. ♦ MAI MULTE DURERI GINECOLOGICE
♦ MAI MULTE BOLI & AFECTIUNI GINECOLOGICE